Philippe Delespaul is hoogleraar 'Innovations in Mental Health Care' en verbonden aan Mondriaan. Philippe staat aan de basis van het denken over Proeftuinen.
Gijs Ockeloen sprak met hem.
Welke deuk zal Philippe Delespaul in het Universum slaan?
Op dat perspectief heb ik geen verwachtingen maar op kortere termijn verwacht ik, of wij een bijdrage te leveren aan een nieuwe manier waarop de GGZ georganiseerd wordt en hoe de GGZ beleefd wordt. Waar Jim van Os en ik de afgelopen jaren over nagedacht hebben is de vraag wat voor beest is die GGZ eigenlijk?…wanneer beleef je een toestand als ‘ongezond’…is de GGZ-taal geschikt om het fenomeen in kaart te gaan brengen.
We hebben daar andere benaderingen en strategieën voor proberen te ontwikkelen en nu is het de tijd om het niet alleen theoretisch te laten zijn maar ook praktijk te geven. Dat is de uitdaging van dit moment: Kun je toegaan naar een geestelijk gezondere maatschappij? of moet je accepteren dat geestelijke problemen in deze mate aanwezig zijn en proberen dat zo humaan mogelijk te managen. In het laatste geval kun je de status quo handhaven. Welnu, dat laatste vinden wij een te matige ambitie.
Is deze ambitie NU, te matig of was dat in de 70’er jaren ook al zo?
Er zijn een aantal zaken zeer gelijk met eerdere tijdsperiodes maar wat anders is, is dat de overtuiging dat technische strategieën, waarvan we indertijd verwachten dat die heil zouden gaan brengen, het niet gehaald hebben: De hoop op de maakbare mens is vervlogen.
Had u die hoop indertijd ook?
Ja-nee-ja-nee….we zijn allen kinderen van onze tijd, dat betekent dat we ook periodes hebben gehad waarin we ervoor kozen voor de op dat moment optimale behandelingen. Maar de visie op psycho-pathologie, en op professionaliteit is bij mij niet veranderd. Mijn allereerste artikel ging over de naakte keizer… een bezinning op het werk van de psycholoog ten opzichte van het werk van de psychiater: het idee dat heel veel van de dingen die we als psychologen doen, eigenlijk geen tovermiddelen zijn. De manier waarop we mensen proberen te helpen bevinden zich in een publiek domein. Ik bedoel daarmee, dat je als ouders tegen je kinderen kunt zeggen ‘reageer daar-en-daar niet zo op’, ‘doe dat eens op een andere manier’ of ‘kijk daar eens anders tegen aan’ … fundamenteel zit het werk van de psycholoog, in psychotherapeutische zin, heel dicht tegen deze benadering aan…het verschil dat een psycholoog hanteert, is dat hij er langer voor gestudeerd heeft, beter zicht heeft op de manier waarop mensen verandering kunnen accepteren of ertoe komen. Maar het mechanisme op zichzelf, is een mechanisme dat redelijk publiek domein is. Dus met andere woorden: in tegenstelling tot een arts die een ampul kan voorschrijven, en daar de attributie 'tovermiddel' aan kan geven, is een psycholoog iemand die heel weinig van dit soort tovermiddelen in zijn arsenaal heeft. Zijn hele toolbox zit in het publieke domein. Een aantal hocus pocus dingen als EMDR daargelaten. Maar ook bij die dingen is er discussie wat daar het werkend mechanisme van is.
Dus het aspect op welke manier verandering zinvol is, is een aspect dat voor mij nooit veranderd is. Ook het aspect wat psychopathologie nou is…Toen ik mijn werk als psycholoog nog deed heb ik in de gehele opleiding nooit iets over categorale psychopathologie gehoord, terwijl ik een opleiding klinische psychologie deed. Alles was dimensioneel, ofwel elke vorm van functioneren en disfunctioneren ligt op een continuüm. Er zijn situaties waarin een ieder psychotisch wordt: Tijdens de genocide in Rwanda kun je niet stellen dat een groot deel van de bevolking in een psychotische waan terecht is gekomen… dit soort extreme vormen van perceptie vervorming, gevoed door angst of trauma’s, brengen mensen uit de realiteit. In extreme situaties is niemand echt beschermd om dit soort dingen mee te maken. De een maakt het misschien wat sneller mee…stress en stress beleving zijn een subjectieve beleving. In het benaderen van dit veld was continuïteit altijd een deel van mijn visie.
Welke rol speelt Medicatie en hoe veranderd die rol?
Je ziet dat nu er minder winst te halen valt uit medicijnen (patenten zijn verlopen) dat er minder druk wordt uitgeoefend om ze voor te schrijven en dat de manipulatie van de informatie minder wordt. Ook onderzoek heeft niets nieuws opgeleverd. Het idee van de maakbare mens, heeft een kater opgelopen. We hebben veel inzicht opgedaan op de manier waarop de hersenen werken maar het is ook tegelijkertijd irrelevant geworden: Je kunt nu dynamisch kijken wat er gebeurt in de hersenen wanneer je knippert me je ogen maar wat doe je daar mee? ‘so what?’. Het onderzoek is ondertussen duur. En psychoses en depressie haal je er niet mee uit de wereld.
Of het is nog ingewikkelder dan we dachten?
Dat is de discussie maar ik vraag me af: hoe ingewikkeld kan ingewikkeld zijn? Je kunt alles dynamisch in kaart brengen. In mijn inaugurale rede stelde ik dat je een onderzoek kunt doen naar vakantiegedrag van Nederlanders en constateren dat 80% naar het zuiden reist. Je kunt je kwaliteit van de wegen analyseren en dan een artikel publiceren dat ze, wonder oh wonder, niet over zandwegen rijden maar over asfalt…
Dure geavanceerde technologie laat Hersenonderzoekers irrelevante verbanden leggen?
Ja, op zichzelf is het relevant om dit soort zaken beter te willen begrijpen. Net zoals Livingstone de kaart van Afrika wilde invullen. Op termijn zal dat misschien wel leiden tot een andere wereld, we moet ook nog naar mars en misschien is er ergens in Alfa Centauri wel een atmosfeer die op de aarde lijkt. Maar of dat een oplossing is voor ons als de aarde ontploft…sommige dingen gaan nooit een oplossing geven…Het op zoek gaan naar kennis is een menselijk drive, nuttig en zinvol maar lost een probleem niet per definitie op. Dat optimisme, het zoeken naar de oplossing, en als je die niet vindt dan te concluderen dat het ingewikkelder is en dat er meer gezocht moet worden … het is maar de vraag of dat op het domein van de GGZ zo werkt. Als je ondertussen blijft communiceren dat je bezig bent met het zoeken naar de oplossing vergeet je alle dingen die nu al gewoon werken…
Maar je creëert wel hoop…
Je creëert valse hoop…Mensen hebben alleen baat bij een behandeling als ze geloven dat het werkt. Ook met medicijnen want anders neem je ze niet. Op het moment dat je er wel in gelooft, is het niet meer duidelijk wat het aandeel is van de behandeling. Misschien is het effect dat je anders tegen de wereld aan bent gaan kijken wel groter. Een pragmatische clinicus is niet geïnteresseerd welk aandeel het pilletje doet, welk aandeel de context doet, welk aandeel de relatie doet. Als je maar een pakket hebt dat werkt.
Maar het ene aandeel kost meer dan het andere…
Dat is zo maar gelukkig is dat in de psychiatrie minder en minder het geval. Eerder andersom: Nu komt jaren antidepressivum dicht bij één consult bij de psycholoog.
Dus veel behandelingen kunnen vervangen worden door een veredeld ‘opvoedkundig werk’…
Als ik zeg dat de behandelingen in het publieke domein liggen, zeg ik zeg niet dat iedereen behandelingen kan uitvoeren: Er is een professionaliteit in de manier waarop een behandeling geïmplementeerd wordt. Jij kunt beslissen dat je een te groot op de stoel zittend leven hebt. Je kan zeggen ik ga op internet kijken, aan mijn conditie werken, ik loop elke avond hard met een schema, en als het niet lukt ga ik naar een sportschool en neem een coach. Heel weinig van wat die coach doet, had je niet ook zelf kunnen vinden en ook doen. Maar de coach creëert het momentum, de context en de plaats. Misschien doet hij nog een paar andere dingen, hij zegt ‘loop niet zo hard’…’doe er drie maanden over’. De vraag is of een psychotherapeut dat in feite niet ook doet.
Maar een huisarts kan kiezen wat hij me aanraadt: koop schoenen met fitbit techniek erin voor 1600 euro of ik stuur je naar de sportschool met die coach of we moeten je buikvet wegslobberen met een nieuwe experimentele ‘Ultrasucker’, operatief onder narcose…
Psychologie is vrij eenvoudig, je kunt dure schoen kopen en in de kast laten staan en je kunt ook zeggen ik moet de investering eruit halen. Afhankelijk van hoe je er zelf instaat.
Maar ik denk dat één van de problemen van de GGZ die we de afgelopen 20 jaar gecreëerd hebben, de mythe is, dat de dure aanpak de enige vorm van deskundigheid is die je aan de dag kunt legen. Er moet geen top-winnaar van interventies zijn. Een top winnaar heeft alleen relevantie voor de economische effecten, voor de zorg verzekeraar bijvoorbeeld. Als je puur gaat nadenken wat de methodiek is geweest om tot die conclusie te komen heeft die benadering dus zin, maar in die groep van 1000 patiënten zitten individuele patiënten die beter met een andere behandeling uit een gedifferentieerd pallet geholpen zouden zijn. Als iedereen zijn eigen hobby’s toepast, dan zou het best kunnen dat je slechter scoort dan Evidence Based. Als je gewoon zegt ik begin eraan, ik zie dat het werkt, ik evalueer dat en ik stel bij …dan ben ik ervan overtuigd dat je betere interventies doet.
Schets de huidige GZZ eens?
De GGZ metafoor die ik gebruik is ‘zo verregaand mogelijke standaardisering’. En dat leidt tot een verschraalde GGZ, gericht op efficiency en gebaseerd op Zorgpaden.
Probleem is aan de ene kant de ‘onder behandeling’ en aan de andere kant de afhankelijkheid van de behandeling. Veel van de communicatie rond die maakbare mens is ook communicatie die de diagnostiek bevroren heeft: ‘jij bent een autist, je hebt een depressie het zit in je genen, niets meer aan te doen’. Je communiceert in een demotiverende zin. En dat is wat we gedaan hebben met de efficiëntie groei van de hulpverlening, het averechts effect in de betekenisgeving van wat het probleem is en dat is zeer ongezond.
Een van mijn favoriete metaforen is, als je mensen vraagt wat hun meest flexibele orgaan is, zullen de meeste komen met de hersenen. Maar als je gaat kijken wat ervan gemaakt hebben in de Psychopathologie, is alles wat in de hersenen gebeurt onveranderbaar en stabiel. Met dat we denken dat het met de hersenen te maken heeft is het een begrip waar je het moeilijk mee hebt. Je verwacht wanneer je de gevoeligheid hebt om snel depressief te reageren op een situatie, dat mensen daar begrip voor hebben in je omgeving … maar niet dat je de status quo accepteert. Je agenda blijft om uit de zuigkracht van negatieve spiraal te blijven en daar wat aan te gaan doen. De communicatie maakt dat laatste moeilijk. Onze benadering, de geflexibiliseerde benadering, vraagt de ene dimensie, het leveren van de argumentatie om die pillen te slikken maar ook de andere dimensie, de deskundigheid zonder te vervallen in de perverse vorm van deskundigheid.
Dus de GGZ richt zich op efficiency, maar de staatsecretaris uit 2015 vond deze efficiënte GGZ nog steeds te duur want hij voerde met de decentralisatie vooral een bezuiniging door.
Dat het te duur is maar de vraag. Duur opgeleide specialisten zullen de komende 10 jaar steeds meer verworden tot beheerders van machines met een computerprogramma. Dure machines zeker, maar ze worden altijd goedkoper, heel veel van de diagnostische middelen die in de specialisten praktijken zitten zullen daardoor richting huisarts gaan, en het aantal diagnostische middelen die nu alleen in de huisarts praktijk te vinden zijn liggen straks bij u thuis en heten dan Apple Watch en die betaalt u zelf. Het is mijn overtuiging dat de vraag hoe we de zorg van de toekomst goedkoper moeten maken irrelevant is: de zorgkosten zijn nu op het hoogtepunt en gaan vanaf nu alleen maar dalen. Het gevolg zal zijn dat het mogelijk wordt de rol van de huisarts te herzien en hem een vergrote rol in de psychiatrie toe te bedelen.
Maar die herstructurering van de staatssecretaris heeft er wel toe geleid dat we sinds 2015 een andere organisatie van de zorg hebben. Het heet nu ‘zorg bij de huisarts’, ‘zorg in de basis GGZ’ en ‘zorg in de specialistische GGZ’. De generalistische GGZ is eigenlijk een kritiek op de verzuilde GGZ in diagnostische groepen. Naar een functionele GGZ toe. Dat betekend dat de Zorgpaden aan de ene kant door zorgverzekeraars nog steeds worden gestimuleerd, maar tegelijk aan de andere kant afgebouwd. Er vind dus een reorganisatie van de zorg plaats maar de argumentatie van deze reorganisatie wordt niet meegedeeld.
Waar staat de patiënt in dit verhaal
Een huisarts die een patiënt verwijst naar een specialist, verwacht geen academische discussie over of het nou 42% angst is of 65% een depressief maar een generieke behandeling voor een bepaalde patiënt want die kan niet genieten van het leven. Hij verwijst daarvoor naar de specialist, de psychiatrie. Maar niet naar een veld van verzuilde specialisten, die vergeten zijn dat er al specialisten zijn als psychiater en psycholoog, maar die denken dat ze specialist moeten zijn in een klein gebied. De manier waardoor we de zorg georganiseerd hebben komt niet tegemoet aan de cliënt perceptie van het probleem. Je kunt zeggen ‘we weten het betere’ als deskundigen maar ook dat is te betwijfelen Of dat gebaseerd is op evidenties of op lucht is nog maar de vraag. Dus voor de verwijzer was dat de kritiek. Daarop is de basis GGZ ontstaan. Het veld, de GGZ instellingen, reageert alsof dat niet kan: het is niet mogelijk professionele hulp te leveren in de basis GGZ. Dat er nu toch is, is omdat deze afgedwongen is zonder te communiceren waarom deze afgedwongen is.
De staatssecretaris wil ook meer innovatie inde zorg.
Een agenda die alleen gericht is op innovatie wordt één dimensioneel benaderd: economisch. Het veld reageert dan ambivalent, aan de ene kant op economische manier en aan de andere kant op de specialistische manier: ‘onze evidence based behandelingen voor mensen met deze en deze diagnostiek die passen niet binnen deze structuur’. Je creëert een patstelling. De GGZ reageert zoals gewoonlijk met een guerrilla oorlog, een achterhoede gevecht, en neem maar aan dat veel managers in de GGZ denken dat het over gaat waaien. Het gaat om centralistische organisaties die tot een gedrocht hebben geleid. Organisaties richten zich naar de regels, het organiseren vernauwt zich in de richting van de regels en gelijk welke regel ge oplegt is alles een reden om extra controles uit te gaan oefenen. Maar een natuurlijke flow heeft soms minder ongelukken tot gevolg dan dat er 57 borden langs de weg staan. Zo zetten zorgverzekeraars in hun jaarverslag dat 6% dat geld dat omgaat nodig is om de facturen van de GGZ te controleren. Dat is even veel als aan psychofarma uitgegeven wordt in de GGZ. Dat is iets wat een computerprogramma moet kunnen doen. In mijn vaderland België is de administratieve last nog geen derde van wat het in Nederland is. En daarvoor berekenen we een eigen bijdrage voor iedereen behandeling plus een factuur naar de instelling.
Wat vinden de instellingen van de proeftuinen?
Van de instellingen die meedoen aan de proeftuinen is de helft bewust van het feit dat ze meewerken aan het verdwijnen van hun eigen job en het uiteenvallen van de fusie instellingen. De proeftuinen zijn dingen die je proof of concept moet realiseren. Maar het is ook iets dat Beweging moet gaan maken, je moet de energie vrijmaken zodanig dat mensen het avontuur in gaan stappen, durven te leven, niet op de veilige stoel te blijven maar het proces in te gaan. Iedereen die erdoor geïnspireerd kan worden wordt uitgenodigd mee te werken of het zelf doen. Disseminatie is belangrijk. Alles op één proeftuin zetten is gevaarlijk voor het proces. Er zijn zoveel lokale factoren dus je moet meerdere systemen opzetten.
Wij willen in deze proeftuinen de huisarts met zijn expertise dichter bij de patiënt brengen. Dat kan niet in een consult van zeven minuten. En ook niet met een manager in de rol van manager van zeventien specialisten en POH’s. Dat ga je nooit realiseren in de GGZ alleen. Daar zal je de somatiek bij moeten betrekken.
Dus de komst van de POH is een verkeerde zet
Zoals het nu ingevuld wordt wel: de POH’s zijn sociaal psychiatrische verpleegkundigen of jonge psychologen die de regelmaatschappij van de psychiatrie verlaten om in een minder gereguleerde setting psychotherapeut te gaan spelen. Maar Psychotherapie moet niet in de huisarts praktijk gebeuren maar in de Basis GGZ. Dus als er een rol is voor een POH’er is die om mensen die een psychisch probleem hebben waardoor ze 10-15 jaar vroeger sterven omdat ze door de huisarts over de schutting gegooid worden naar de GGZ naar een setting waar de somatiek te weinig gemonitord wordt. Deze monitoring is een kerntaak van de huisarts die nu in dit systeem verwaarloosd wordt.
Het is absurd dat een verwijzing naar de GGZ, naar de specialist moet bevatten op voorhand de diagnose, alsook de therapie …alsof je naar de cardioloog zou verwijzen met ik weet wat dat het is en ik weet wat je moet doen maar ik heb jou nodig om het voor te schrijven.
Dus hoe zou dat eraan toegaan in de proefuin?
Het wezen van een pyschose is een psychosegevoeligheid. Als je een kwetsbaarheid hebt voor iets, hoe bouw je dan weerbaarheid op? Niet door één cursus te volgen, maar door een proces van ervaringen, vallen en opstaan. Hulpverlening moet dat proces versnellen, niet door een éénmalige interventie, die het proces onmogelijk maakt. Als je proeftuin een dispatcher is, waardoor je in een bepaald traject terecht komt, dan is dat niet de juiste manier. Je moet daarentegen in een toolbox terecht komen, ‘je kunt deze of die cursus volgen’, ‘deze mensen hebben hier en hier baat bij gehad’, ‘kijk hier is een Appstore’…hier kun je zien wie daadwerkelijk iets gebruikt heeft, en of het geholpen heeft of niet…En dan af en toe de coach erbij halen.
Kan middels zo’n proeftuin ook een groter deel van de mensen zelfvoorzienend te werk gaan?
Wat we moeten voorkomen is dat mensen afhankelijk worden. Ik zeg: dat heeft met betekenisgeving te maken. Op het moment dat je zegt ‘dit zijn de zorgpaden, de trajecten lopen zo en zo, als je dit hebt moet je dat doen, en ook helemaal afmaken…dan is de betekenisgeving ‘je bent afhankelijk, je hebt hulp nodig’.